ETIOLOGIA DA DEFICIÊNCIA INTELECTUAL

09 Janeiro, 2010 por Equipe IOK

FATORES ETIOLÓGICOS DA DEFICIÊNCIA INTELECTUAL

A identificação do fator etiológico da Deficiência Intelectual (DI) ou Transtorno do Desenvolvimento Intelectual permite que se possa instituir a sua prevenção e controle. Entretanto, muitas vezes torna-se difícil o reconhecimento das causas, tornando-as fatores suspeitos ou hipóteses etiológicas, porém não comprovadas. Em alguns casos, muitos fatores poderão estar simultaneamente envolvidos, devendo-se, portanto, determinar quais os fatores primários e os secundários que ocasionaram a deficiência intelectual.

Os fatores etiológicos da Deficiência Intelectual podem ser de origem genética, ambiental, multifatorial e de causa desconhecida. Embora esses fatores etiológicos sejam muito variáveis, podem ser ainda subdivididos em fatores pré-natais (de origem genética, ambiental e multifatorial), perinatais (ambiental) e pós-natais (ambiental). A ocorrência da Deficiência Intelectual de etiologia desconhecida apresenta uma prevalência de 28 a 30% dos casos.

Os fatores que atuam no período pré-natal envolvem causas genéticas e ambientais, consistindo nos fatores etiológicos mais importantes no surgimento da DI, com cifras ao redor de 50% dessa população. Segue breve explicação de causas possíveis da deficiência intelectual

FATORES GENÉTICOS

Monogênicos: 1 a 2% dos nascidos vivos.

Herança dominante: neuroectodermatoses (esclerose tuberosa, angiomatoses cerebrais, disostose craniofacial)

Esclerose tuberosa: várias alterações no desenvolvimento embrionário, sobretudo ao nível do tecido nervoso e da pele. Os nódulos formados no tecido nervoso são constituídos por células da micróglia, manifestando-se essencialmente ao longo da superfície do córtex cerebral, na substância branca do cérebro, nos gânglios da base e nas paredes internas dos ventrículos laterais. Os tumores da pele podem provocar lesões muito distintas. O rosto costuma ser afetado por um adenoma sebáceo, que consiste em pequenos tumores arredondados de cor vermelha situados nos dois lados do nariz. Também podem ocorrer tumores cutâneos do tipo angiofibromas, provocados por uma alteração no desenvolvimento dos vasos sanguíneos superficiais, sobretudo na região lombo-sagrada, e por manchas claras de diversa localização. Por outro lado, podem-se desenvolver igualmente tumores na retina, no coração, no rim, no ovário e em outros órgãos

Angiomatoses cerebrais: também chamada de Síndrome de Sturge-Weber é uma doença extremamente rara, congênita, neurológica e também é uma desordem de pele. É uma facomatose, e é frequentemente associada com glaucomas, manchas de coloração vinhosa, ataques apopléticos, deficiência intelectual e angioma leptomeningeal ipsilateral. É causada por uma malformação arteriovenosa que acontece em um dos hemisférios do cérebro, do mesmo lado dos sinais físicos descritos acima. Normalmente, só um lado da cabeça é afetado.

Disostose craniofacial ou síndrome de Crouzon, é uma doença rara em que há um fechamento prematuro das suturas do crânio, levando a diversas alterações cranianas e faciais. Além disso, a síndrome pode gerar alterações em todos os sistemas do corpo, fazendo com que o paciente tenha que ser submetido a diversas cirurgias durante a vida.

O diagnóstico da síndrome de Crouzon pode ser feito por meio do exame de citologia genética durante a gravidez, ao nascer ou durante o primeiro ano de vida, mas geralmente só é detectada aos 2 anos de idade quando as deformidades mostram-se mais pronunciadas. As características da criança afetada com a síndrome de Crouzon são: deformidades no crânio, a cabeça passa a adotar um aspecto de torre e a nuca fica mais achatada; alterações faciais como olhos protuberantes e mais afastados que o normal; nariz alargado; estrabismo; ceratoconjuntivite; diferença no tamanho das pupilas; movimentos rápidos e repetitivos dos olhos; QI abaixo da média, dificuldade de aprendizagem; surdez; malformação cardíaca; transtorno do deficit de atenção; alterações do comportamento; manchas aveludas de cor marrom à preta na virilha, pescoço e/ou debaixo do braço.

Herança recessiva: distúrbio de metabolismo lipídico (doença de Tay-Sachs, Doença de Bielschowsky-Jansky, Doença de Spielmeyr-Vogt, Doença de Kufs, Doença de Niemann-Pick, Doença de Gaucher, Distúrbio do metabolismo de mucopolissacarídeo,

Distúrbio de metabolismo lipídico: os distúrbios lipídicos abrangem um grupo de condições que causam anormalidades nos níveis e no metabolismo dos lipídios e lipoproteínas do plasma. As hiperlipidemias possuem relevância clínica extraordinária, uma vez que elas constituem um importante fator de risco para o desenvolvimento de aterosclerose e doenças vasculares subseqüentes, como a doença arterial coronariana. Os distúrbios lipídicos são doenças muito comuns.

Doença de Tay-Sachs: é causada por atividade insuficiente da enzima hexosaminidase A. Essa enzima é hidrolítica, encontrada nos lisossomas e decompõe os fosfolípidos. Quando a atividade da hexosaminidase A é insuficiente, os lípidos acumulam-se no cérebro e interferem com os processos biológicos normais. A hexosaminidase A quebra especificamente derivados de ácidos gordos chamados gangliosídios; estes são formados e biodegradados rapidamente no início da vida, quando o cérebro se desenvolve. A hidrólise do gangliósido GM2 requer três proteínas, duas delas são subunidades de hexosaminidase A; a terceira é uma pequena proteína de transporte de glicolípidos, o ativador de proteína GM2 (GM2A), que atua como um cofator do substrato específico para a enzima. Deficiência de qualquer uma dessas proteínas conduz ao armazenamento do gangliósido, principalmente nos lisossomas de neurónios. A doença de Tay-Sachs (assim como a AB-variante gangliosidose GM2 e a doença de Sandhoff) ocorre porque uma mutação herdada de ambos os pais desativa ou inibe esse processo. A maioria das mutações de Tay-Sachs provavelmente não afeta diretamente os elementos funcionais de proteínas (por exemplo, o sítio ativo). Mas elas causam dobramento incorreto (função de interrupção) ou desativação do transporte intracelular. A doença é hereditária, de caráter recessivo e autossômico. A detecção pode ser feita mediante um exame de sangue que mede a atividade da hexosaminidase A. Diferentemente dos distúrbios autossômicos dominantes, nos quais as pessoas afetadas geralmente são heterozigotas, os distúrbios autossômicos recessivos expressam-se apenas em homozigotos, que, portanto devem ter herdado um alelo mutante de cada genitor. Indivíduos heterozigotos para doenças autossômicas recessivas são completamente assintomáticos. Se o organismo possui um gene normal e herda um gene mutante, uma única cópia normal basta para gerar a quantidade necessária da enzima (hexosaminidase A) para evitar o acúmulo de gangliosídios. Mesmo que haja um heterozigoto para a doença Tay-Sachs, o gene normal faz com que a função enzimática, embora diminuída, seja suficiente para evitar a sintomatologia da doença. Uma pessoa que tenha um gene mutante (com mutação recessiva) e outro normal, pode ser, portanto, assintomático, embora capaz de transmitir a doença a seus descendentes.

Doença de Bielschowsky-Jansky: também conhecida como doença de Batten, começa entre as idades de 2 e 4 anos, causando perda do controle muscular (ataxia), convulsões e deterioração mental. A doença de Batten é relativamente rara, com uma estimativa de 2-4 casos por 100.000 nos EUA, mas esta incidência aumenta acentuadamente nas famílias que tem o gene alterado. De fato, se ambos os pais são portadores, há uma chance de 25% de que a criança tenha doença de Batten e uma chance de 50% que uma criança vai se tornar uma portadora. Os sintomas da doença de Batten são causados por uma acumulação de lipopigmentos nas células do cérebro, nos olhos, nos músculos e pele e pode causar a degeneração dos neurónios. Normalmente, o corpo produz enzimas que limpam esses lipopigmentos, mas acredita-se que os genes defeituosos limitam a eficácia dessas enzimas.

Doença de Spielmeyr-Vogt: é a forma juvenil da doença de Batten ou lipofuscinoses ceróides neuronais juvenis, que são um grupo geneticamente heterogéneo de lipofuscinoses ceróides neuronais, tipicamente caracterizadas pela apresentação no início da idade escolar com cegueira por retinopatia, convulsões e declínio das capacidades mentais e motoras. A prevalência mundial é desconhecida e é mais frequente nos países escandinavos, a prevalência e a incidiência anual ao nascimento na Suécia foi estimada em cerca de 1/217.000 e 1/45.000, respectivamente, já na Alemanha a incidência anual está estimada em cerca de 1/143.000. A forma clássica da doença de Spielmeyer-Vogt manifesta-se tipicamente com deterioração da visão numa criança saudável aos 6 anos de idade. Ocorrendo cegueira em poucos anos. A demência e as perturbações motoras têm prejuízo progressivo. Foram também descritos problemas psiquiátricos (tais como comportamento agressivo e problemas de sono).

Doença de Kufs: é um dos tipos de lipofuscinose ceróide neuronal (LCN) que constitui um grupo de doenças neurodegenerativas caracterizadas pelo acúmulo de pigmento lipídico dentro dos lisossomos dos neurônios e outros tecidos. Elas são herdadas de forma autossômica recessiva. A forma rara do adulto – doença de Kufs – pode ter herança autossômica dominante. A doença usualmente inicia-se na infância, manifestando-se precocemente nos primeiros meses de vida ou tardiamente na idade adulta. A classificação clínica é baseada na idade do paciente no início do quadro clínico, nas manifestações clínicas durante a evolução da doença e na presença de armazenamento de material lipídico dentro dos lisossomos, demonstrado pela morfologia ultraestrutural, vista à microscopia eletrônica, com caracterização de depósitos granulares osmiofílicos semelhantes à lipofuscina. A classificação tradicional da LCN inclui 4 formas: infantil, infantil tardia, juvenil e adulta.

Doença de Niemann-Pick: é uma alteração hereditária em que a deficiência de um enzima específico tem como resultado a acumulação de esfingomielina, um produto do metabolismo das gorduras. O gene responsável pela doença de Niemann-Pick é recessivo, o que significa que uma criança com esta doença tem um gene alterado herdado dos dois progenitores. A doença é mais frequente em famílias judaicas. A doença de Niemann-Pick tem cinco ou mais formas, dependendo da gravidade da deficiência enzimática. Na forma juvenil grave, o enzima está completamente ausente. Desenvolvem-se alterações graves do sistema nervoso porque os nervos não podem utilizar a esfingomielina para produzir a mielina necessária para as bainhas que normalmente envolvem muitos nervos. As crianças que têm esta doença desenvolvem depósitos gordos na pele, zonas de pigmentação escura e têm o fígado, o baço e os gânglios linfáticos aumentados; podem ter um atraso mental. Essas crianças costumam ter anemia e um número baixo de glóbulos brancos e de plaquetas, o que as torna susceptíveis a infecções e a apresentar hematomas com facilidade. Algumas das formas da doença de Niemann-Pick podem ser diagnosticadas no feto por meio do estudo de amostras das vilosidades coriónicas ou por meio da amniocentese. Depois do nascimento, o diagnóstico é feito por meio de uma biopsia do fígado (extrai-se um pequeno pedaço de tecido hepático para exame ao microscópio). A doença de Niemann-Pick não tem tratamento e as crianças tendem a morrer por infecção ou por disfunção progressiva do sistema nervoso central.

Doença de Gaucher: é uma doença genética relacionada com o metabolismo dos lípidios. É causada por uma deficiência na enzima beta-glicosidase, cuja função é fazer a digestão do lipidio dentro da célula. Os sinais e sintomas variam de indivíduo para indivíduo. As principais características observadas são um aumento dos órgãos como fígado e baço , diminuição do número de plaquetas e doenças ósseas. Afeta 1 em cada 50.000 a 100.000 indivíduos. A doença é herdada de uma forma autossomica recessiva, ou seja: autossômica porque o defeito genético situa-se num dos pares de cromossomos autossômicos, e recessiva porque é preciso, para desenvolvê-la, herdar duas cópias defeituosas do gene, uma do pai e outra da mãe. Trata-se de um erro inato do metabolismo, em que o gene defeituoso pode ser herdado por filhos de ambos os sexos. Destiguem-se três tipos: Tipo 1 ou não neuropática (Incidência de 1:10.000 a 1:20.000) – Afeta crianças e adultos, a idade de início dos sinais e sintomas é muito variável. Os sintomas normalmente apresentados são hepatomegalia(aumento do fígado), esplenomegalia (aumento do baço) levando a hiperesplenismo com progressiva anemia, trombocitopenia e leucopenia. Esses sintomas ainda podem ser associados à fadiga, cansaço, plenitude gástrica pós-prandial e retardo de crescimento em crianças. O acúmulo de glicocerebrosídeo na medula óssea leva à osteopenia, lesões líticas, fraturas patológicas, dor óssea crônica, crises ósseas, infarto e osteonecrose. É descrito também uma maior incidência de tumores ósseos nos pacientes com Doença de Gaucher. A progressão do quadro é, em geral, lenta ou variável, e a sobrevida pode ser normal, na dependência da gravidade das complicações. O tipo 1 é o mais frequente, correspondendo a 95 % dos casos de Doença de Gaucher. Tipo 2 ou forma neuropática aguda (Incidência menor que 1:100.000) – Afeta lactentes com 4-5 meses de idade, compromete cérebro, baço, fígado e pulmão. O quadro neurológico é grave, com múltiplas convulsões, hipertonia, apneia e progressiva deficiência intelectual. A evolução é rápida, com morte nos primeiros dois anos de vida, em geral pelo envolvimento pulmonar. Tipo 3 ou forma neuropática crônica (Incidência menor que 1:100.000) – Afeta crianças e adolescentes, a idade de início é variável, mas em geral no pré-escolar. Compromete cérebro, baço, fígado e ossos. A evolução do quadro neurológico é variável, mas menos grave que o do tipo 2 e a sobrevida pode chegar até 20 ou 30 anos. Os sintomas mais comuns são: fadiga (devido à anemia), sangramentos, principalmente de nariz (por causa da redução do número de plaquetas), dores nos ossos, fraturas espontâneas (provocadas pelas anormalidades ósseas), cirrose, fibrose, varizes de esôfago e desconforto abdominal (devido ao tamanho aumentado do fígado e/ou do baço). Há pessoas que não desenvolvem sintomas clínicos. Os pacientes podem nascer com a doença manifesta ou permanecer assintomáticos até serem diagnosticados. A maior parte dos pacientes apresenta algumas manifestações clínicas e não todas ao mesmo tempo.

Distúrbio do metabolismo de mucopolissacarídeo: as Mucopolissacaridoses são doenças metabólicas causadas pela deficiência ou ausência no organismo da enzima alfa-L-iduronidase que participa da eliminação gradual dos glicosaminoglicanos. A deficiência dessa enzima leva ao acúmulo dos glicosaminoglicanos no lisossomo, resultando em disfunções orgânicas mhultissistêmicas que se manifestam de formas diversas. São características comuns a todas as Mucopolissacaridoses o comprometimento multissistêmico com curso crônico e progressivo que afeta principalmente o sistema osteoarticular, cardiopulmonar, a pele e apêndices cutâneos, a córnea, o fígado e o baço, além de alterações neurológicas. A síndrome de Mórquio é a mais rara, a síndrome de Scheie e de Di Ferrante, são as únicas que não causam alterações do sistema nervoso central, como deficiência intelectual ou atraso no desenvolvimento. Dentre as alterações dentárias descritas em pacientes com Mucopolisscaridose destacam-se os defeitos no esmalte de dentes decíduos e permanentes, alterações no número e na anatomia dos dentes, hipertrofia gengival, problemas ortodônticos (mordida aberta anterior, mordida cruzada, palato estreito e profundo), limitação articular para abertura bucal, bruxismo, atraso na erupção dos dentes permanente, cáries e língua protrusagrupo de condições genéticas caracterizadas por anormalidades do metabolismo dos mucopolissacarídeos e com graus variáveis de comprometimento físico, cognitivo e comportamental. Pode ser:

Doença de Hurler – condição autossômica recessiva, com prevalência de 1:100 000 nascidos vivos. O glicosaminoglican se acumula nos tecidos e é excretado pela urina; há comprometimento intelectual presente antes dos 10 anos de idade e é o mais grave dos 3 tipos de distúrbio do metabolismo de mucopolissacarídeo. Os pacientes apresentam-se normais ao nascimento e ao final do primeiro ano de vida surge estridor respiratório e escafocefalia com hiperostose da sutura sagital e ponte nasal baixa; o fácies é grosseiro, grotesco; há turvação da córnea; hepato-esplenomegalia, hipoacusia progressiva; as alterações esqueléticas são evidentes (aumento da clavícula e costelas, cifoescoliose lombar; encurtamento significativo da estatura; contratura das articulações; encurtamento do pescoço; mãos em forma de garra; macrocrania; achatamento da ponte nasal; narinas amplas).

Doença de Morquio: é uma deficiência imunológica genética rara que pertence ao grupo dos distúrbios de armazenamento de mucopolissacarídeos. É conhecida pela ausência da enzima 6-sulfo-N-acetilhexosaminida sulfatase e excreção de ceratossulfato na urina. Não há cura para os indivíduos afetados pela síndrome. Contudo, há maneiras de ajudar os pacientes a terem qualidade de vida. As limitações são muitas principalmente na área de desenvolvimento motor das crianças que têm essa eficiência. Geralmente os membros superiores e inferiores são muito prejudicados com inúmeras alterações e movimentos muito debilitados. A criança tem também ossos da face com características específicas da síndrome, como arcada dentária com dentes muito voltados para frente, nariz com pouca cartilagem, rosto arredondado. As crianças geralmente tem o desenvolvimento cerebral quase dentro da média, mas sua maior característica é o crescimento, que geralmente é interrompido antes dos três anos de idade, também apresentam cabeça grande; joelho valgo; características faciais grosseiras; dentes amplamente espaçados; tórax em forma de sino, com as costelas afuniladas em direção à região inferior; baixa estatura. Podem apresentar problemas cardíacos; problemas ao caminhar devido às anormalidades na coluna vertebral; dificuldade visual.

Doença de Sheie: é um dos tipos de Mucopolissacaridose I – é uma doença de acúmulo lisossomal, multissistêmica e progressiva; autossômica recessiva, com manifestações patológicas em diversos tecidos/órgão/sistemas. Pacientes com síndrome de Scheie têm a forma adulta da mucopolissacaridose e apresentam sintomas mais leves, como rigidez articular, opacidade corneana, síndrome do túnel do carpo leve e alterações esqueléticas, sem comprometimento intelectual.

Doença de Sanfilipo: de todas as mucopolissacaridose, a doença de Sanfilipo é a que produz anormalidades físicas mais leves. Problemas simples e tratáveis, como infecções de ouvido e dores de dente, tendem a ser subdiagnosticados nesses pacientes, pois as neurológicas fazem com que as crianças não se queixem (não reclamem). As principais complicações são a regressão neurológica e as alterações de comportamento.

Doença de Maroteaux: a picnodisostose (também conhecida como síndrome da mucopolissacaridose VI ou síndrome de Maroteaux-Lamy) é uma doença genética rara. Trata-se de uma displasia esquelética. É uma forma autossômica recessiva de nanismo. Esta doença é provocada por um defeito num gene que codifica a enzima N-acetilgalactosamina-4-sulfatase, também conhecida como arilsulfatase B (ASB). É caracterizada por: osteoesclerose; deformidades no crânio e na face; baixa estatura; acro-osteólise.

DISTÚRBIO DO METABOLISMO GLICÍDIO (GLICOGENOSE, GALACTOSEMIA)

Glicogenose – também chamada de doença do armazenamento de glicogênio é qualquer doença relacionada a erros inatos do metabolismo, resultantes de deficiências enzimáticas, que afetam o processamento da síntese glicogênio ou sua quebra nos músculos e fígado. Na década de 1970 os pacientes com glicogenose apresentavam um mortalidade elevada e danos neurológicos permanentes com grande atraso no desenvolvimento mental e crescimento. O tratamento atual tem alterado significativamente o curso clínico, e houve dramática melhora do prognóstico nos pacientes com glicogenose tipo I, com expectativa de vida ultrapassando a terceira década. Existem nove doenças que geralmente são consideradas como glicogenoses. Embora a deficiência da enzima glicogênio sintetase não resulta num excesso de reserva de glicogênio no fígado, ela é geralmente classificada junto com as glicogenoses como o tipo “0” porque é um outro defeito no armazenamento de glicogênio e pode causar problemas parecidos.

Galactosemia: concentração sanguínea elevada do monossacarídeo galactose (aldohexose, epímera da glicose em C-4), devido a uma desordem no metabolismo causada por atividade enzimática deficiente ou função hepática prejudicada. Os seres humanos obtêm a galactose primariamente através do leite humano e bovino e de derivados lácteos, pela hidrólise da lactose, dissacarídeo que é composto por glicose e galactose unidas por ligação β-glicosídica. Galactose livre também está presente em algumas frutas e vegetais, como tomates, bananas e maçãs. A digestão da lactose se dá por intermédio da enzima intestinal lactase, que a quebra nos dois monossacarídeos que a constituem. Após a quebra da lactose em glicose e galactose, se dá o processo de metabolização desses monossacarídeos, que envolve catálises enzimáticas que levarão, em seu final, à conversão da galactose em glicose para uso como fonte de energia. A fase de metabolização da galactose é a que apresenta problemas no paciente galactossêmico, devido a deficiências enzimáticas em vários níveis possíveis.

Distúrbios de metabolismo protídico: Fenilcetonúria, Doença do Xarope de Bordo, Cistationinuria, Doença de Wilson, Doença de Hartnup.

Fenilcetonúria: ou PhenylKetonUria (PKU) é uma doença genética rara caracterizada por defeito da enzima fenilalanina hidroxilase (PAH). Esta proteína catalisa o processo de conversão (hidroxilização) da fenilalanina em tirosina, elemento importante na síntese da melanina. A ação da fenilalanina hidroxilase (PAH) é transferir um átomo de oxigênio para o anel aromático da fenilalanina. Posteriormente, um íon de hidrogênio (H+) liga-se ao oxigênio completando a transformação em tirosina. A mutação está localizada no cromossomo 12 e é autossômica recessiva, logo se ambos pais portam o gene sem ter sintomas, seus filhos tem 25% de chance de ter a doença. A doença é autossômica recessiva e afeta aproximadamente 1 em cada 10.000l indivíduos da população caucasiana. As pessoas com fenilcetonúria possuem uma mutação no gene da PAH (fenilalanina hidroxilase). Essa mutação pode acontecer em qualquer um das milhares de bases de ADN dentro do gene e mutações diferentes têm efeitos desiguais na enzima. Algumas mutações fazem com que a enzima não mais reconheça a fenilalanina. Outras mutações não impedem, mas retardam a ação da enzima. Existem também mutações que tornam a enzima instável, com o catabolismo (velocidade de degradação) acelerado. Esta doença pode ser detectada logo após o nascimento por meio de triagem neonatal conhecida popularmente por teste do pezinho. A forma clássica da apresentação da fenilcetonúria envolve formação de amiloides tóxicos no cérebro de modo similar ao Mal de Alzheimer e Mal de Parkinson. Uma forma mais moderada da doença pode ser chamada de hiperfenilalaninemia (excesso de fenilalanina). Caso não seja tratada, pessoas com fenicetonúria podem apresentar déficit cognitivo; atraso no desenvolvimento psicomotor (como andar e falar); convulsões; hiperatividade; tremor e microcefalia. Identificam-se as alterações com cerca de um ano de vida. Praticamente todos os pacientes não tratados apresentam QI inferior a 50.

Doença do Xarope de Bordo: também conhecida como leucinose é uma alteração hereditária, que afeta o metabolismo de aminoácidos. Esse erro inato do metabolismo decorre da deficiência da enzima desidrogenase de cetoácidos de cadeia ramificada, levando ao acúmulo, na corrente sanguínea, dos aminoácidos leucina, isoleucina e valina. Como consequência desse acúmulo, há interferência nas funções cerebrais. Aproximadamente 1 indivíduo em cada 185000 nascidos vivos em todo o mundo apresentam essa alteração. Sabe-se que mutações nos genes BCKDHA, BCKDHB, DBT e LDN são responsáveis por causar esta patologia. As manifestações clínicas surgem entre o quarto e o sétimo dias de vida e incluem letargia, dificuldade de sucção, vômitos, desidratação, perda de peso, hipotonia axial alternada com hipertonia dos membros, opistótono, crises convulsivas e sinais de edema cerebral. Além disso, a urina dos pacientes apresenta um odor adocicado, semelhante ao do xarope de bordo. A confirmação do diagnóstico é obtida através da análise dos níveis séricos de leucina, isoleucina e valina, que se apresentam elevados na doença, por meio de análise quantitativa de aminoácidos.

Cistationinuria: é um transtorno autossômico recessivo causado pela deficiência de cistationina gamma-liasa. Geralmente e piridoxina-dependente. É considerado um transtorno benigno sem relevância patológica. Mas, em vários casos foi observado que está ligado à deficiência intelectual.

Doença de Wilson: ou degeneração hepatolenticular é uma doença hereditária autossômica recessiva causada por mutações em um gene do cromossomo 13 que codifica a proteína ATP7B, uma enzima do tipo ATPase que tem a função de secretar o cobre na bile. A principal característica dessa doença é o acúmulo tóxico de cobre nos tecidos, principalmente cérebro e fígado, o que leva o portador a manifestar sintomas neuropsiquiátricos e de doença hepática. É tratada com medicamentos que reduzem a absorção de cobre ou removem seu excesso do corpo, mas ocasionalmente um transplante de fígado é necessário. A taxa de incidência é de 1 em 30.000 pessoas e os sintomas geralmente aparecem entre os 6 e 20 anos de idade, embora casos em pacientes mais idosos tenham sido descritos. Os principais locais de acúmulo de cobre são o fígado e o cérebro, consequentemente, doença hepática e sintomas neuropsiquiátricos são os principais achados clínicos que levam ao diagnóstico. Os portadores com distúrbio hepático mais proeminente geralmente são crianças e adolescentes, o que permite um diagnóstico e cuidados médicos mais precoces, enquanto que os doentes com predominância de sintomas neurológicos e psiquiátricos tendem a estar na faixa dos vinte anos de idade ou mais no momento que procuram atendimento médico.

Doença de Hartnup ou síndrome de Hartnup: é uma alteração de origem genética autossômica rara, que leva à erupção cutânea e alterações cerebrais, em consequência da má absorção intestinal do triptofano e outros aminoácidos, havendo, portanto, excreção de grandes quantidades desses elementos juntos à urina. Esta síndrome atinge crianças entre 5 a 15 anos de idade, sua fisiopatologia está ligada ao defeito no transporte tubular proximal renal e intestinal jejunal de certos aminoácidos, sendo que as manifestações clínicas iniciam-se em consequência da diminuição dos níveis de vitamina B3 (niacina), resultante da redução de absorção de seu precursor, o triptofano. Podem existir diferentes tipos de apresentação dessa doença e existe também a forma assintomática. A forma mais comumente observada é a dermatite fotossenssível do tipo pelagróide, que vem acompanhada de ataxia cerebelar intermitente e sintomatologia neuropsíquica. Contudo, o indivíduo pode desenvolver quadros mais severos, com lesões neurodegenerativas progressivas e morte. Acredita-se que certos fatores são o gatilho para o desencadeamento da doença, como: exposição à luz solar; febre; uso de sulfonamidas; estresse emocional; infecções intercorrentes; dieta desregulada ou inadequada. O diagnóstico é feito por meio da identificação de hiperaminoacidúria no exame de cromatografia urinária. Todavia, a ausência dessa condição em pacientes que possuem a doença de Hartnup tem sido descrita por alguns autores.

OUTRAS FORMAS (MICROCEFALIA FAMILIAR, D, SÍNDROME DE LAURENCE MOON).

Doença de Sjögren-Larson: apresenta padrão de herança autossômico recessivo, bastante raro e, portanto, pouco estudada. A doença, que entre outros sinais clínicos apresenta graves patologias neurológicas, ictiose congênita, paralisia espástica das extremidades, deficiência intelectual e, menos constantemente, retinite degenerativa. É muito freqüente a consangüinidade entre os pais dos pacientes. A doença é resultado da deficiência da atividade da aldeído graxo desidrogenase, uma deficiência enzimática que evolui para deficiência intelectual e paralisia dos membros. Os principais sintomas aparecem nos primeiros dias de vida, quando a pele do bebê nasce ressecada e semelhante a escamas de peixe, um tipo de ictiose que perdura para sempre, causando desconforto e coceira. A expectativa de vida é variável, mas com baixa qualidade. O diagnóstico não é simples e depende de um conjunto de avaliações de profissionais geneticistas, neurologistas e dermatologistas. Trata-se de uma doença denominada autossômica recessiva – os pais do paciente não têm a enfermidade, mas são portadores dos genes que a causam.

HERANÇA LIGADA AO SEXO: DOENÇA DE HUNTER, DOENÇA DE PELIZAEUS MERZBACHER

Síndrome de Hunter ou mucopolissacaridose tipo II: doença de depósito lisossômico causada por uma enzima (ou ausente) deficiente, iduronato-2-sulfatase (I2S). É uma desordem genética grave que afeta principalmente os homens; interfere com a capacidade do corpo para quebrar e reciclar mucopolissacarídeos específico, também conhecido como glicosaminoglicanos ou GAGs, que se acumulam nas células por todo o corpo devido a uma deficiência ou ausência da enzima iduronato-2-sulfatase (I2S). Esse acúmulo interfere com a forma como certas células e órgãos do corpo funcionar e leva a uma série de sintomas graves. Como o acúmulo de GAG continua por todas as células do corpo, sinais de síndrome de Hunter se tornam mais visíveis. A síndrome de Hunter é um dos vários relacionados com doenças de depósito lisossômico. Manifestações físicas para algumas pessoas com síndrome de Hunter incluem distintas características faciais e cabeça grande. Em alguns casos da síndrome de Hunter, o envolvimento do sistema nervoso central leva a atrasos no desenvolvimento e problemas no sistema nervoso. Nem todas as pessoas com síndrome de Hunter são afetadas pela doença no exatamente da mesma maneira, e a taxa de progressão dos sintomas varia muito. No entanto, a síndrome de Hunter é sempre grave, progressiva e de vida limitante.

FATORES GENÉTICOS LIGADOS A VÁRIOS GENES; FATORES CROMOSSÔMICOS.

Anomalias de número de cromossomos somáticos

Trissomia do 21 (Síndrome de Down) – esta síndrome será descrita em outra parte do texto.

Trissomia do 18 ou síndrome de Edwards: é uma síndrome genética resultante de trissomia do cromossoma 18, foi descrita inicialmente pelo geneticista britânico John H. Edwards. As principais características da síndrome são: atraso mental, atraso do crescimento e, por vezes, malformação grave do coração. O crânio é excessivamente alongado na região occipital e o pavilhão das orelhas apresenta poucos sulcos. A boca é pequena e o pescoço geralmente muito curto. Há uma grande distância intermamilar e os genitais externos são anômalos. O dedo indicador é maior que os outros e flexionado sobre o dedo médio. Os pés têm as plantas arqueadas e as unhas costumam ser hipoplásticas. Esses sintomas têm uma incidência de 1/8000 recém-nascidos, a maioria dos casos do sexo feminino, mas calcula-se que 95% dos casos de trissomia 18 resultem em abortos espontâneos durante a gravidez. Um dos fatores de risco é idade avançada da mãe. A expectativa de vida para as crianças com síndrome de Edwards é baixa, mas já foram registrados casos de adolescentes com a síndrome. A maioria dos pacientes com a trissomia do cromossomo 18 apresenta trissomia regular sem mosaicismo, isto é, cariótipo 47, XX ou XY, +18; cerca de metade é constituído por casos de mosaicismo e outro tanto por situações mais complexas, como aneuploidias duplas, translocações. Destes, cerca de 80% dos casos são devidos a uma translocação envolvendo todo ou quase todo o cromossoma 18, o qual pode ser herdado ou adquirido de novo a partir de um progenitor portador. Estudos recentes demonstram que, na maior parte dos casos (85%), o erro ocorre na disjunção cromossômica da meiose materna, e somente 15% da meiose paterna. O primeiro caso de trissomia 18 foi descrito por Edwards, no ano de 1960, daí o nome Síndrome de Edwards. Cerca de 30% das crianças que têm síndrome de Edwards demonstram algum comprometimento do sistema nervoso central, sendo os mais frequentes: alteração do padrão dos giros cerebrais, alterações morfológicas cerebelares, mielomeningoceli, anomalias do corpo caloso e hidrocefalia. Os pacientes apresentam, normalmente, atrofia cerebral de graus variados, demonstrada na tomografia axial computadorizada de crânio. Essa síndrome genética pode ser diagnosticada ao nascimento, ou mesmo algum tempo depois, a partir de ser aspectos dismórficos (por se tratar de uma síndrome extremamente complexa, as malformações descritas na literatura são diversas, seguramente mais de 150), os quais podem variar ligeiramente, mas que constituem um quadro sintomático anatômico comum: hipertonia (característica típica); estatura baixa; cabeça pequena, alongada e estreita; zona occipital muito saliente; pescoço curto; orelhas baixas e mal formadas; defeitos oculares; malformação do coração; palato alto e estreito, por vezes fendido; lábio leporino; maxilares recuados; esterno curto; mão cerrada segundo uma forma característica (2º e 5º dedos sobrepostos, respectivamente, aos 3º e 4º dedos); pés virados para fora e com calcanhar saliente; rugas presentes na palma da mão e do pé, ficando arqueadas nos dedos; unhas geralmente hipoplásicas; acentuada malformação cardíaca; anomalias renais (rim em ferradura); anomalias no aparelho reprodutor.

Trissomia do 13 ou Síndrome de Patau: alteração cromossômica causada pela trissomia do cromossomo 13. Foi descoberta em 1960 por Klaus Patau observando um caso de malformações múltiplas em um neonato, sendo trissômico para o cromossomo 13. A Síndrome de Patau também é conhecida pelo nome de Síndrome Bartholin-Patau, já que o dinamarquês Thomas Bartholin descreveu em 1656 o quadro clínico de crianças apresentando tal deficiência. Tem como principal causa a não disjunção dos cromossomos durante a anáfase 1 da meiose, gerando gametas com 24 cromátides. Neste caso, o gameta possui um par de cromossomos 13, que juntando com o cromossomo 13 do gameta do parceiro forma um ovo com trissomia. Cerca de 20% dos casos resultam de uma translocação não balanceada. Ocorre na maioria das vezes com mulheres com idade de 35 anos ou acima. O fenótipo inclui malformações graves do sistema nervoso central como arrinencefalia. Uma deficiência intelectual acentuada está presente. Em geral há defeitos cardíacos congênitos e defeitos urogenitais incluindo criptorquidia nos meninos, útero bicornado e ovários hipoplásticos nas meninas gerando inviabilidade, e rins policísticos. Com frequência encontram-se fendas labial e palato fendido, os punhos cerrados e as plantas arqueadas. A fronte é oblíqua, há hipertelorismo ocular e microftalmia bilateral, podendo chegar a anoftalmia, coloboma da íris, olhos são pequenos extremamente afastados. Há malformação das orelhas que têm implantação baixa. As mãos e pés podem mostrar sexto dedo (polidactilia) e/ou o quinto dedo sobrepondo-se ao terceiro e quarto. A expectativa de vida é muito curta (cerca de seis meses), porém existem casos na literatura médica de sobrevida maior que dez anos.

Alteração do número de cromossomos sexuais: Síndrome de Klinefelter, Microcefalia com malformações múltiplas e criptorquidia (Cariótipo XXXY), Disgenesia gonádica e oligofrenia (Síndrome de Turner), Superfêmea (Cariótipo XXX).

AMBIENTAIS

Fatores pré-natais

a) Agentes infecciosos: citomegalovírus, sífilis congênita, varicela, rubéola congênita toxoplasmose congênita.

O Citomegalovírus é um dos agentes infecciosos mais comuns, podendo ocasionar retardo no crescimento intrauterino, microftalmia, corioretinite, surdez, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e hepatoesplenomegalia.

A Sífilis apresenta como fator etiológico o Treponema pallidum, e caso a gestante tenha contato até a 20ª semana, pode acarretar a lues congênita, com malformações físicas (tíbia em sabre, nariz em sela, fronte olímpica e dentes de Hutchinson). Além disso, a sífilis pode acarretar outras alterações, como por exemplo, a surdez, malformações de dentes, alteração óssea, hidrocefalia e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor.

Infecções por varicela podem acarretar, dependendo da idade gestacional, alterações musculares e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor. Contato com Toxoplasma gondi pode ter como repercussão a toxoplasmose, e da mesma maneira, dependendo da idade gestacional, ter como conseqüência a toxoplasmose congênita com a manifestação da tétrade de Sabin (deficiência intelectual, microcefalia, calcificações intracranianas e corioretinite). Para a prevenção da toxoplasmose deve-se evitar carne crua e o contato com animais.

A rubéola congênita ocorre pelo efeito teratogênico do vírus da rubéola. A infecção do feto é o resultado de infecção primária materna na gravidez ou até o terceiro mês antes do parto. A infecção durante as primeiras 8 semanas produz uma taxa de infecção fetal de 50%, depois disso, diminui progressivamente. As lesões mais frequentes no momento do nascimento sãos as cardiovasculares, hematológicas, baixo peso ao nascer, alterações esqueléticas, hepáticas, defeitos oculares (retinopatia, microftalmia, hipoplasia da íris, glaucoma congênito e cataratas), lesões no Sistema Nervoso Central (perda da audição, deficiências intelectuais e motoras, meningoencefalite crônica), complicações pulmonares. Os distúrbios de audição são a manifestação mais comum, provavelmente por uma infecção no final do segundo ou terceiro mês de gestação.

A toxoplasmose é uma doença infecciosa, congênita ou adquirida, causada pelo protozoário Toxoplasma gondii1 . Ocorre em animais de estimação e de produção, incluindo suínos, caprinos, aves, animais silvestres, gatos e a maioria dos vertebrados terrestres homeotérmicos (bovinos, suínos, cabras, etc.) . Nas gestações gerando abortos e nascimento de fetos mal formados. Toxoplasma gondii possui três formas infectantes em seu ciclo de vida: oocisto, bradizoítos contidos em cistos e taquizoítos.O gato e outros felinos, que são os hospedeiros definitivos, estão relacionados com a produção e eliminação dos oocistos (ovos) e perpetuação da doença, uma vez que somente neles ocorre a reprodução sexuada dos parasitos. Eles ingerem os cistos que estão nos tecidos dos animais homeotérmicos, principalmente dos ratos e pássaros. Após essa ingestão passam a eliminar nas fezes por um período em média de quinze dias os oocistos não esporulados, sendo que provavelmente esta será a única vez durante a vida que esse gato irá eliminar os oocistos não esporulados. No ambiente, através de condições ideais de temperatura, pressão, oxigenação e umidade, os oocistos levam de 1 a 5 dias para se esporular e se tornar infectantes. A toxoplasmose pode ser adquirida pela ingestão de água e/ou alimentos contaminados com os oocistos esporulados, presentes nas fezes de gatos e outros felídeos, por carnes cruas ou mal passadas, principalmente de porco e de carneiro, que abriguem os cistos do protozoário Toxoplasma gondii. A ingestão de leite cru contendo taquizoítos do parasito, principalmente de cabras, pode ser uma forma de infecção, mas provavelmente rara, pois a cabra tem de se infectar durante a lactação para que exista a possibilidade de passagem de taquizoítos para o leite. A toxoplasmose pode ser transmitida de mãe para filho, mas não se transmite de uma pessoa para outra apesar de que já foi constatado a transmissão por transfusão sanguínea e transplante de órgãos de pessoas infectadas. Seu diagnóstico é feito levando em conta exames clínicos e exames laboratoriais de sangue, onde serão pesquisadas imunoglobulinas como a IgM e IgG. A toxoplasmose existe em todo o mundo. Mais de metade da população, mesmo em países desenvolvidos, tem anticorpos específicos contra o parasita, o que significa que está ou já esteve infectada (o que não significa que tenha tido a sintomatologia da doença, pode ter tido a infecção assintomática). O ser humano é infectado após ingerir oocistos expelidos com as fezes por gatos infectados, ou ao comer carne mal cozida de um animal que tenha ingerido o parasita de fezes de felídeos (ovelhas, vacas e porcos, tal como os humanos são infectados). Levando em conta também, que o modo de contaminação mais comum é ingerindo carne mal cozida e contaminada. É importante que as mulheres grávidas façam o exame que detecta se elas são imunes a toxoplasmose. Se a infecção se der durante a gravidez (o que ocorre em 0,5% das gestações), os parasitas podem atravessar a placenta e infectar o feto, o que pode levar a abortos e a malformações em um terço dos casos, malformações como hidrocefalia podendo também ocorrer neuropatias e oftalmopatias na criança como défices neurológicos e cegueira, mas se a infecção tiver sido antes do início da gravidez não há qualquer perigo, mesmo que existam cistos.

Em relação ao uso de drogas, deve-se observar que o uso de substâncias alcalóides como a nicotina e cafeína pela gestante, dependendo da quantidade e da idade gestacional, pode levar a retardo no crescimento intra-uterino pela anóxia e uma maior probabilidade de parto prematuro (2 vezes mais) e baixo peso. O uso de álcool pela gestante afeta 1 a 2% das mulheres férteis, podendo acarretar a síndrome alcoólica fetal, caracterizada pela deficiência intelectual, deficiência no crescimento pré e pós-natal, alterações de Sistema Nervoso Central, anomalias craniofaciais como epicantus, ponte nasal baixa, filtrum hipoplásico e face achatada. A prevenção de sua ocorrência é a abstinência.

b) Fatores nutricionais: a desnutrição materna representa desnutrição fetal. Os efeitos mais significativos aparecem quando a desnutrição ocorre na última metade da gravidez.
c) Fatores físicos: Muitas substâncias utilizadas em certas atividades humanas ou lançadas no ambiente pelas indústrias e pelos automóveis podem causar sofrimento fetal, na medida em que intoxicam o organismo materno. Fatores físicos, como os raios X e outras formas de radiação, podem determinar o aparecimento de anormalidades, como deficiência auditiva, fissura labial e palatina, deficiência visual, microcefalia, defeitos genitais e deficiência intelectual. A radiação age por meio de mutação gênica, alterações cromossômicas e danos celulares, sendo o período entre a segunda e a sexta semana de gestação o mais suscetível à ação radiativa.
d) Fatores imunológicos: a doença hemolítica por incompatibilidade de Rh varia de leve à grave. Os sintomas vão desde anemia e icterícia leves à deficiência mental, surdez, paralisia cerebral, edema generalizado, fígado e baço aumentados, icterícia, anemia graves e morte durante a gestação ou após o parto. Recém-nascido portador da enfermidade tem uma cor amarelada, porque a hemoglobina das hemácias destruídas é convertida em bilirrubina pelo fígado e seu acúmulo provoca um quadro de icterícia na criança. No entanto, se o bebê nascer com a doença, a primeira medida terapêutica é substituir seu sangue por meio de transfusão de sangue negativo, que não será destruído pelos anticorpos anti-Rh da mãe que passaram ao filho através da placenta. Como vivem cerca de três meses, as hemácias transferidas serão substituídas aos poucos pelas do bebê cujo fator Rh é positivo. Quando isso ocorrer por completo, não haverá mais anticorpos anti-Rh da mãe na circulação do filho. A doença hemolítica pode resultar também em um recém-nascido com anemia profunda, provocando icterícia grave, além de surdez e de paralisia cerebral.
e) Intoxicações pré-natais: álcool e drogas, gases anestésicos, anticonvulsivantes – algumas medicações e drogas têm ação teratogênica comprovada, como ficou demonstrado com a talidomida. As drogas e os medicamentos ingeridos pela gestante podem atravessar a placenta e afetar o bebê, principalmente nos primeiros meses de vida. Nenhum medicamento deve ser ingerido durante a gravidez e o parto, a menos que seja essencial para a saúde da mãe ou do filho. O álcool ingerido pela gestante pode acarretar a síndrome alcoólica fetal: retardo no desenvolvimento pré e pós-natal, malformação corporal e distúrbio do sistema nervoso central. O tabagismo das gestantes parece ser responsável por grande parte da síndrome de morte súbita do lactante, pela morte do bebê devido ao baixo peso ou pela necessidade de assistência intensiva da criança de baixo peso. Acarreta também deficiências no sistema respiratório e aumenta o risco de câncer no bebê. Na idade escolar, acarreta, fraca capacidade de atenção, hiperatividade, ansiedade, problemas de aprendizado, comportamentais e neurológicos. As mulheres dependentes de morfina, heroína e codeína tendem a dar a luz a bebês prematuros, dependentes das mesmas drogas, inquietos, irritadiços, com tremores, convulsões, febre, vômito, dificuldade de respiração, baixa responsividade e baixo peso. O uso de cocaína pelas gestantes aumenta o risco de aborto espontâneo, prematuridade, baixo peso natal e menor circunferência craniana. Quando a gestante é exposta a um ambiente com substâncias químicas (por exemplo, mulheres que trabalham na fabricação de chips semicondutores), extremos de calor e umidade e radiação, o bebê pode ser afetado. A exposição à radiação pré-natal, por exemplo, pode causar deficiência intelectual, menor diâmetro da cabeça, alterações cromossômicas, e convulsões.

Transtornos endócrinos maternos: diabetes gestacional, alterações tireoidianas

Diabetes gestacional: é o alto nível de açúcar no sangue (diabetes) que começa ou é diagnosticado durante a gestação. Os hormônios da gravidez podem impedir que a insulina cumpra sua função. Quando isso acontece, os níveis de glicose podem aumentar no sangue da gestante. Durante a gravidez ocorrem adaptações na produção hormonal materna para permitir o desenvolvimento do bebê. A placenta é uma fonte importante de hormônios que reduzem a ação da insulina, responsável pela captação e utilização da glicose pelo corpo. O pâncreas materno, consequentemente, aumenta a produção de insulina para compensar este quadro de resistência á sua ação. Em algumas mulheres este processo não ocorre e elas desenvolvem quadro de diabetes gestacional, caracterizado pelo aumento do nível de glicose no sangue. Quando o bebê é exposto a grandes quantidades de glicose ainda no ambiente intra-uterino, há maior risco de crescimento fetal excessivo (macrossomia fetal) e, consequentemente, partos traumáticos, hipoglicemia neonatal e até de obesidade e diabetes na vida adulta.

Hipóxia intra-uterina (causada por hemorragia uterina, insuficiência placentária, anemia grave, administração de anestésicos e envenenamento com dióxido de carbono). O feto sobrevive e se desenvolve em um meio de baixa pressão parcial de oxigênio, quando comparado com o recém-nascido ou com o adulto. Assim, podemos dizer que o feto é fisiologicamente hipóxico em relação aos valores pós-natais de pressão parcial de oxigênio (pO2). Suas reservas de oxigênio são reduzidas, fazendo com que o suprimento ininterrupto de oxigênio seja fundamental para sua sobrevivência. A transferência de dióxido de carbono através da placenta é limitada apenas pela capacidade de difusão. A transferência de oxigênio, no entanto, é limitada pelo volume do fluxo sanguíneo. As reservas de oxigênio no sangue fetal são suficientes para apenas 1 a 2 minutos de uso e lesões no sistema nervoso central podem ocorrer com períodos relativamente curtos de ausência total de oxigênio. O fluxo sanguíneo placentário, portanto, deve ser contínuo para manter valores normais de oxigênio na circulação fetal. A saturação de oxigênio no sangue da veia umbilical é semelhante à saturação de oxigênio na circulação capilar materna. Apesar da pO2 relativamente baixa, o feto normalmente não sofre hipóxia. O feto humano possui débito cardíaco por massa corporal consideravelmente maior que um indivíduo adulto. O alto débito cardíaco, aliado à maior capacidade de transporte de oxigênio da hemoglobina fetal, compensa de forma eficiente a baixa tensão de oxigênio. A hipóxia intra-uterina ocorre quando, por algum motivo, houver diminuição ou interrupção do aporte de oxigênio para o feto. Essa diminuição poderá ocorrer por fatores que diminuam o aporte sanguíneo para o útero (por exemplo, uma redução dos níveis de oxigenação materna, a hipotensão arterial materna ou falha na função cardíaca materna), por alterações diretas na perfusão placentária (pela deficiência de irrigação do espaço interviloso) ou por alterações no fluxo sanguíneo entre a placenta e o feto (pelos acidentes com o cordão umbilical, por exemplo). A asfixia fetal é definida como condição caracterizada por acidemia metabólica ou mista (metabólico-respiratória) com pH menor do que 7, podendo estar associada a um IA de 0 a 3 por mais de 5 minutos e sequelas neurológicas neonatais, tais como convulsões, coma, hipotonia ou falência de múltiplos órgãos.

Fatores perinatais

Anóxia neonatal: anóxia é a designação mais frequente para a redução abaixo dos níveis fisiológicos da quantidade de oxigênio presente nos tecidos orgânicos; é a privação total de oxigenação no cérebro, podendo ter nome de sofrimento anóxico e a hipóxia pode ser definida como sendo a diminuição do aporte de oxigênio. Portanto, o termo anóxia é o estado em que as trocas gasosas se encontram comprometidas, cuja persistência leva a hipoxemia progressiva e a hipercapnia. Trata-se de uma situação mórbida que pode ser produzida por várias causas. No recém- nascido a termo, a PaO² normal do sangue arterial é considerada entre 50 e 100 mmHg, considera-se hipóxia quando a PaO² é inferior a 50 mmHg.
b) Traumatismo obstétrico: são lesões duradouras que acontecem durante o trabalho obstétrico por ação ou omissão, podem afetar a mãe ou o recém-nascido. Existem apenas dois tipos de parto: o parto eutócico ou o parto distócico. O parto eutócito consiste no parto normal – expulsão do bebé pela força gerada pela contração das paredes do útero, sem qualquer tipo de intervenção instrumental. Este parto pode ocorrer sem episiotomia (corte feito na região perineal para auxiliar a saída do bebé). Distócico: no decorrer do parto, podem surgir situações que impliquem a saída do bebé por outros meios. A falta de capacidade da mãe de expulsar o bebé, por cansaço ou por analgesia excessiva ou outro motivo qualquer que obrigue o bebé a ser expulso com uma maior rapidez, como por exemplo, sofrimento fetal, conduzem a situações de emergência. Nessas situações, acontece o parto distócito. Este tipo de parto é efetuado com auxílio instrumental, tais como fórceps, ventosa ou intervenção cirúrgica, cesariana.

Fórceps: instrumento em forma de colher que é colocado em ambos os lados da cabeça do bebé e o ajudam a sair. Enquanto a contração uterina está ativa, o médico puxa a criança para fora. Como a utilização deste instrumento pode ser dolorosa para a parturiente, normalmente o uso do mesmo é acompanhado por anestesia. É o método mais correto quando a cabeça da criança já se encontra na pélvis da mãe mas por algum motivo não consegue sair.

Ventosa: instrumento de silicone ligado a um aparelho que produz vácuo, funciona de forma semelhante ao fórceps. Quando necessária a sua utilização, a ventosa é colocada na cabeça do bebé e a força de sucção gerada pelo aparelho puxa o bebé para fora. Esta força de sucção é aplicada apenas durante os períodos de contração ativa.

Cesariana: parto através de intervenção cirúrgica, consiste num corte no abdômen por onde é retirado o recém-nascido. Pode ser optada ou aconselhada pelo médico em situações que podem conduzir à morte do bebé ou da mãe quer antes, durante ou após o parto, é assim utilizada quando o parto normal não é possível. A cesariana é usada, entre outras situações, quando: o bebé não se encontra na posição correta; o bebé é demasiado grande para nascer através da pélvis normal; não há dilatação suficiente; o bebé não desce o suficiente para a pélvis; há desaceleração do batimento cardíaco do bebé; o cordão umbilical é demasiado curto; o bebé se encontra enrolado no cordão umbilical.

C)Prematuridade: a prematuridade é um processo que afeta o desenvolvimento do bebé nascido antes de se terem completado 37 semanas de gestação. A prematuridade, especialmente no caso de ser extrema, é a causa principal dos problemas e inclusive da morte após o parto. Alguns dos órgãos internos do bebé podem não se ter desenvolvido completamente, o que o expõe a um risco maior de sofrer determinadas doenças. Em geral, desconhece-se a razão pela qual um bebé nasce prematuramente. No entanto, o risco de um parto prematuro é maior nas mulheres solteiras com baixos rendimentos e escassa educação. O cuidado pré-natal inadequado, uma nutrição deficiente ou uma doença ou infecção não tratadas durante a gravidez também expõem a mulher a um elevado risco de parto prematuro. Se o cuidado médico se iniciar no começo da gravidez, o risco de parto prematuro diminui e, no caso de este se apresentar, melhora o prognóstico. Se as contrações prematuras e o parto precoce parecem evidentes, o médico pode administrar medicamentos obstétricos para deter o parto temporariamente e corticosteroides para acelerar a maturação dos pulmões do feto. O desenvolvimento adequado dos pulmões é fundamental para o recém-nascido. Para que o bebé possa respirar por si mesmo, os alvéolos devem, no momento de nascer, encher-se de ar e permanecer abertos, consegue fazê-lo devido, em grande medida, a uma substância chamada surfactante, que se produz nos pulmões e reduz a tensão superficial. Os bebés prematuros não costumam produzir suficiente surfactante e, em consequência, os sacos de ar dos pulmões (alvéolos) não permanecem abertos. Entre uma inspiração e outra, os pulmões sofrem um colapso completo. A doença resultante, a síndrome do distress respiratório, pode provocar outros problemas significativos, que em alguns casos chegam inclusive a ser mortais. Os bebés com esta síndrome requerem tratamento com oxigênio; se a doença é grave, põem-se num respirador artificial e tratam-se com surfactante, que pode administrar-se diretamente mediante um tubo introduzido na garganta do bebé (traqueia). Além dos pulmões imaturos, um bebé prematuro tem um desenvolvimento cerebral incompleto, o qual contribui para pausas na respiração (apneia), pois o centro respiratório do cérebro pode ser imaturo. É possível utilizar medicamentos para reduzir a frequência da apneia e o bebé recuperar-se-á à medida que o cérebro amadureça. Um cérebro muito imaturo é vulnerável a hemorragias ou a lesões se se interromper o fornecimento de oxigénio ou de sangue. Mesmo quando existe hemorragia cerebral, a maioria dos bebés desenvolve-se normalmente, a menos que apresentem uma lesão cerebral grave. O desenvolvimento prematuro do cérebro pode alteral a sucção e a deglutição. Muitos bebés prematuros alimentam-se por via endovenosa ao princípio e depois passam à alimentação com leite fornecido através de um tubo que chega ao estômago. Às 34 semanas de idade, devem ser capazes de tomar o leite do peito materno ou de um biberão. Inicialmente, o reduzido volume do estômago pode limitar a quantidade que se lhes pode administrar em cada lactação; quando é demasiada, o bebé vomita-a. Os bebés prematuros são particularmente propensos a sofrer flutuações nos valores de açúcar (glicose) no sangue, que podem ser altos ou baixos. O sistema imunológico dos bebés prematuros não se encontra totalmente desenvolvido. Não receberam o complemento necessário de anticorpos contra as infecções, que a sua mãe lhes proporciona através da placenta. O risco de contrair infecções graves, sobretudo as que afetam o fluxo sanguíneo (sepse), é consideravelmente mais alto nos bebés prematuros do que nos nascidos no termo. Também são mais propensos a contrair enterocolite necrosante (uma inflamação muito grave do intestino). Antes do nascimento, os produtos de dejecção do feto atravessam a placenta e são expulsos pela mãe. Depois do parto, os rins e o intestino devem encarregar-se desta função. A função renal do bebé sumamente prematuro é limitada, mas melhora à medida que os rins amadurecem. Depois do parto, o bebé necessita um funcionamento hepático normal, além do intestinal, para expulsar bilirrubina (pigmento amarelo derivado da destruição normal dos glóbulos vermelhos) pelas fezes. A maioria dos recém-nascidos, sobretudo os prematuros, apresenta um aumento temporário na concentração de bilirrubina no sangue que pode causar icterícia. Esse aumento produz-se porque a sua função hepática carece de suficiente maturidade e, além disso, porque não possuem a mesma capacidade de ingerir alimentos e têm menos movimentos intestinais do que os bebés mais velhos. Os níveis muito altos de bilirrubina podem produzir querníctero, uma forma de lesão cerebral. No entanto, a maioria dos bebés tem algo de icterícia, que não é grave e desaparece à medida que melhoram tanto a sua alimentação como os seus movimentos intestinais. Habitualmente, os bebés prematuros são colocados numa incubadora, já que perdem calor rapidamente e têm dificuldades para manter a temperatura normal do corpo.

Fatores pós-natais

Infecções: meningoencefalites bacterianas e as virais principalmente por herpesvírus Meningoencefalites: as meningites bacterianas (ou purulentas) têm sua etiologia baseada na faixa etária e na provável porta de entrada do agente infeccioso. Em recém-nascidos (RN) e lactentes até 3 meses de vida, predominam em ordem: Streptococcus agalactiae (estreptococo B), Listeria monocytogenes e bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli e salmonelas e, por último, Streptococcus pneumoniae (pneumococo). A taxa de letalidade das meningites bacterianas é bastante variável em diferentes partes do mundo. Alguns autores descrevem taxas de 5 a 40%, dependendo do agente etiológico. Além da mortalidade, podem ocorrer sequelas neurológicas graves e muitas vezes permanentes, como surdez ou hipoacusia, amaurose e/ou retardo neuropsicomotor.

Herpesvirus (HSV): crianças nascidas de mulheres que são portadores do vírus da herpes simplex estão em risco de contrair herpes neonatal, uma infecção potencialmente letal. Aproximadamente 85% dos recém-nascidos adquirem herpes através de infecção intraparto por meio do contato com o vírus herpes simplex no canal de parto. Em cerca de 5% dos casos, os recém-nascidos com herpes adquiriram a infecção por HSV, enquanto no útero. Isso acontece mais comumente quando a mãe recebe sua primeira infecção HSV durante a gravidez. Cerca de 10% das crianças desenvolvem uma infecção pós-natal. A aquisição de herpes neonatal após o nascimento pode ocorrer a partir de:

Contato com o herpes orolabial; contato com o herpes infecção do dedo (panarício herpético); contato com o herpes que afetam a mama. Existe um espectro de condições de doença neonatal causada pelo vírus herpes simplex que inclui: pele, olhos e aftosa; doença do sistema nervoso central (SNC); doença disseminada. Cerca de 45% das crianças irão desenvolver pele, olhos, boca e lesões do herpes. Esta forma de herpes neonatal não afeta os órgãos internos. 30% das crianças com HSV neonatal irá desenvolver o sistema nervoso central (CNS) da doença. O herpes neonatal do SNC se manifesta por: convulsões, letargia; irritabilidade; tremores; alimentação inadequada; temperatura instável; fontanela protuberante. Cerca de 25% do herpes neonatal é da forma mais grave, doença disseminada. Crianças com infecções disseminadas por herpes têm envolvimento de múltiplos órgãos. Essas crianças podem morrer de coagulopatia grave (com defeito de coagulação do sangue), disfunção hepática e/ou insuficiência pulmonar.

O tratamento de HSV neonatal é limitado ao aciclovir intravenoso. Em bebês com pele, olhos e aftosa com envolvimento de órgãos limitada, IV aciclovir é bastante eficaz. A redução da morbidade e mortalidade dessa forma de herpes neonatal tem sido visto desde o aciclovir se tornaram disponíveis.

O tratamento de infecção disseminada por HSV e doença do SNC HSV em neonatos teve sucesso significativamente menor. Houve pequena melhora nos resultados apesar da intervenção precoce, com alta dose IV aciclovir.

-40% Dos recém-nascidos com doença do SNC têm dano neurológico grave.

-30% Dos recém-nascidos com doença disseminada morrem HSV.

Dadas essas estatísticas devastadoras para o tratamento do HSV neonatal, torna-se óbvio que a prevenção é fundamental. A fim de impedir a aquisição de herpes infantil é primeiro necessário que as atuais herpes genital e/ou uma história de herpes são reconhecidos na mulher grávida. A gravidez e o parto de uma mulher com o HSV deve, então, ser gerido de acordo com as diretrizes estabelecidas para o herpes genital durante a gravidez.

MULTIFATORIAL

Causas desconhecidas ( 28 a 30% dos casos)

O Citomegalovírus é um dos agentes infecciosos mais comuns, podendo ocasionar retardo no crescimento intra-uterino, microftalmia, corioretinite, surdez, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e hepatoesplenomegalia.

A Sífilis apresenta como fator etiológico o Treponema pallidum, e caso a gestante tenha contato até a 20ª semana, pode acarretar a lues congênita, com malformações físicas (tíbia em sabre, nariz em sela, fronte olímpica e dentes de Hutchinson). Além disso, a sífilis pode acarretar outras alterações, como por exemplo, a surdez, malformações de dentes, alteração óssea, hidrocefalia e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor.

Infecções por varicela podem acarretar, dependendo da idade gestacional, alterações musculares e retardo no desenvolvimento neuropsicomotor. Contato com Toxoplasma gondi pode ter como repercussão a toxoplasmose, e da mesma maneira, dependendo da idade gestacional, ter como conseqüência a toxoplasmose congênita com a manifestação da tétrade de Sabin (deficiência intelectual, microcefalia, calcificações intracranianas e corioretinite). Para a prevenção da toxoplasmose deve-se evitar carne crua e o contato com animais.

Em relação ao uso de drogas, deve-se observar que o uso de substâncias alcalóides como a nicotina e cafeína pela gestante, dependendo da quantidade e da idade gestacional, pode levar a retardo no crescimento intra-uterino pela anóxia e uma maior probabilidade de parto prematuro (2 vezes mais) e baixo peso. O uso de álcool pela gestante afeta 1 a 2% das mulheres férteis, podendo acarretar a síndrome alcoólica fetal, caracterizada pela deficiência intelectual, deficiência no crescimento pré e pós-natal, alterações de Sistema Nervoso Central, A prevenção de sua ocorrência é a abstinência.

Considerações Finais: a deficiência intelectual ou Transtorno do Desenvolvimento Intelectual segundo o DSM V pode ter causas muito variadas, por isso o diagnóstico deve ser criterioso. Além disso, a simples diferença no desempenho em habilidades que envolvem funções cognitivas não é suficiente para caracterizar a deficiência intelectual que deve ser identificada e diagnosticada por profissional capacitado.

REFERÊNCIAS

QUARESMA, M.; SASSETTI, L.; Rodrigues, M.L. Deficiência Mental: Protocolo para definição da Etiologia Orgânica. Disponível em http://actapediatrica.spp.pt/article/viewFile/5804/4566. Acesso em 14 jul. 2016.

TADEU, M. Deficiência Intelectual. Disponível em http://revistapontocom.org.br/artigos/deficiencia-intelectual-o-conceito. Acesso em 14 abr. 2016.

SÃO PAULO. Secretaria de Educação. Núcleo de Apoio Pedagógico Especializado. CAPE. Deficiência Intelectual: Realidade e Ação. São Paulo: SE. Disponível em http://cape.edunet.sp.gov.br/textos/textos/Livro%20DI.pdf. Acesso em 14 jul. 2016.

MPPR. Diferentes Deficiências e seus conceitos. Disponível em

http://www.ppd.mppr.mp.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=17. Acesso em 14 jul. 2016.

PARANÁ. Fatores Etiológicos da Deficiência Mental. Disponível em http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/SPP_Arquivos/PessoascomDeficiencia/FatoresEtiologicosdaDeficienciaMental.pdf. Acesso em 14 jul. 2016.

XIAOYAN, K.; JING, L. Deficiência Intelectual. Disponível em http://iacapap.org/wp-content/uploads/C.1-Intelectual-disabilities-PORTUGUESE-2015.pdf. Acesso em 14 jul. 2016.